La tuberculose demeure l’une des principales causes de mortalité par maladie infectieuse dans le monde. On estime qu’environ un quart de la population mondiale est infecté par Mycobacterium tuberculosis sans présenter de symptômes ni être contagieux. Cette situation, aujourd’hui désignée sous le terme d’« infection tuberculeuse » (anciennement infection tuberculeuse latente), constitue un important réservoir de futurs cas de tuberculose maladie.
Pour identifier ces personnes infectées, les programmes de santé utilisent principalement deux types de tests : l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR ou TST pour tuberculin skin test) et les tests sanguins de libération d’interféron gamma (IGRA pour Interferon-gamma release assay). Ces tests permettent de mettre en évidence une réponse immunitaire dirigée contre le bacille tuberculeux, mais ils ne permettent généralement pas de déterminer quelles personnes développeront ultérieurement une tuberculose maladie.
L’un des principaux défis pour les Programmes Nationaux de Lutte contre la Tuberculose consiste donc à identifier, parmi les personnes dont le test est positif, celles qui présentent le risque le plus élevé de progression vers une tuberculose active. Une meilleure stratification de ce risque permettrait de cibler plus efficacement les traitements préventifs, d’optimiser l’utilisation des ressources de santé et de contribuer à réduire la transmission de la maladie.
Une étude publiée dans la revue Clinical Microbiology and Infection apporte de nouvelles données sur la relation entre l’intensité de la réponse immunitaire mesurée par ces tests et le risque de développer une tuberculose maladie dans les mois suivant une exposition récente.
Ces travaux ont été réalisés dans le cadre du projet APRECIT (Amélioration de la PRise En Charge de l’Infection Tuberculeuse), mis en œuvre par l’Institut Pasteur de Madagascar, le Centre Pasteur du Cameroun, les Programmes Nationaux de Lutte contre la Tuberculose de Madagascar et du Cameroun, et la Fondation Mérieux.
Mieux comprendre le risque de progression vers la maladie
Les contacts intradomicilaires de patients atteints de tuberculose pulmonaire représentent l’une des populations les plus exposées au risque d’infection et de progression vers la maladie.
Entre 2020 et 2022, les équipes de recherche, en collaboration avec les Programmes Nationaux de Lutte contre la Tuberculose de Madagascar et du Cameroun, ont mené une vaste campagne de dépistage de l’infection tuberculeuse auprès de 1 659 contacts intradomiciliaires de patients atteints de tuberculose pulmonaire. Les participants ont ensuite été suivis pendant 18 mois afin de mieux comprendre les facteurs associés à la progression vers une tuberculose maladie.
Les chercheurs se sont intéressés aux tests actuellement utilisés pour détecter l’infection tuberculeuse, notamment l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et les tests de libération d’interféron gamma (IGRA), généralement interprétés selon une approche binaire positive ou négative.
Une association entre l’intensité de la réponse immunitaire et le risque de tuberculose
Les résultats suggèrent que les tests de dépistage de l’infection tuberculeuse pourraient fournir davantage d’informations que leur simple interprétation positive ou négative.
Parmi les contacts intradomicilaires récemment exposés à un patient atteint de tuberculose pulmonaire, le risque de développer une tuberculose maladie n’était pas uniforme parmi les personnes dont les tests étaient positifs. Alors que l’IDR est habituellement interprétée de manière binaire (positive ou négative) à l’aide d’un seuil de positivité fixé à 10 mm de diamètre d’induration, l’étude APRECIT a montré que les participants présentant une induration supérieure ou égale à 14 mm avaient un risque significativement plus élevé (environ quatre fois supérieur) de développer une tuberculose au cours des 18 mois suivants.
Des résultats similaires ont été observés avec les tests IGRA. Alors que les seuils commerciaux actuellement utilisés montraient une capacité limitée à identifier les personnes les plus à risque, les analyses exploratoires de l’étude suggèrent que les réponses immunitaires les plus élevées étaient associées à un risque de progression vers la maladie près de six fois supérieur. Ces résultats nécessitent toutefois une confirmation dans d’autres études.
Ces résultats suggèrent que l’intensité de la réponse immunitaire mesurée par les tests d’infection tuberculeuse pourrait apporter des informations complémentaires pour mieux caractériser le risque de progression vers la maladie parmi les personnes récemment exposées à la tuberculose.
Des résultats pouvant contribuer à l’amélioration des stratégies de prévention
Le traitement préventif de la tuberculose constitue un outil essentiel pour réduire l’incidence de la maladie. Toutefois, sa mise en œuvre reste complexe dans de nombreux contextes à forte charge, notamment en raison du nombre élevé de personnes potentiellement éligibles.
L’étude a également exploré les implications programmatiques et économiques de différentes stratégies de prévention fondées sur des seuils de réponse immunitaire. Les résultats montrent que le choix des seuils utilisés pour définir les populations à risque peut influencer à la fois le nombre de personnes éligibles au traitement préventif et les coûts associés.
Ces travaux contribuent ainsi à alimenter la réflexion sur l’optimisation des stratégies de prévention de la tuberculose dans les pays à forte incidence.
Une recherche opérationnelle au service des politiques de santé publique
Réalisée dans des conditions de terrain, en étroite collaboration avec les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, cette étude illustre la contribution de la recherche opérationnelle à la production de données probantes susceptibles d’éclairer les politiques publiques.
Les auteurs soulignent toutefois que les tests d’infection tuberculeuse ne permettent pas, à eux seuls, de distinguer une infection d’une maladie débutante à l’échelle individuelle et que des travaux complémentaires seront nécessaires pour confirmer ces résultats dans d’autres contextes épidémiologiques.
« À Madagascar, le traitement préventif de la tuberculose est historiquement limité aux PVVIH et aux enfants de moins de 15 ans. Cela pose un réel problème pour les contacts étroits de plus de 15 ans d’un cas index positif, qui n’en bénéficient pas, même lorsque la tuberculose maladie a été formellement exclue par la clinique ou la radiologie.
Les résultats de l’étude APRECIT marquent un tournant : ils nous permettent de modifier notre interprétation des tests IDR ou IGRA en leur donnant une valeur prédictive majeure. Savoir que ces tests peuvent anticiper l’apparition d’une tuberculose maladie dans les 18 mois chez les cas contacts là où la clinique et la radiologie restent muettes est une avancée décisive pour faire évoluer nos pratiques de terrain. »
Prof. Michel TIARAY HARISON
Responsable du programme National de Lutte contre la Tuberculose, Madagascar.
Référence scientifique
Ratovoson R., Donkeng V., Ranaivomanana P. et al. Association between immune response magnitude to tuberculosis infection tests and short-term disease risk: a prospective cohort study. Clinical Microbiology and Infection, 2026.
Financement
Le projet APRECIT a bénéficié du soutien de L’Initiative. Mis en œuvre en partenariat avec les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, les instituts de recherche et les acteurs de santé publique de Madagascar et du Cameroun, ce projet visait à produire des données probantes pour améliorer la prévention de la tuberculose et contribuer à l’élaboration de stratégies fondées sur les données dans les pays à forte incidence.
